Name: Nama: NRIC No: No. Passport: Contact No: Nomor Kontak: 1. Please describe the pain problem that brings you to the clinic. Jelaskan problem nyeri yang membawa anda datang ke klinik. Whole Body Pain – Nyeri seluruh tubuhHead Pain – Nyeri kepalaFace Pain – Nyeri wajahJaw Pain - Nyeri rahangEar Pain – Nyeri telingaNose Pain – Nyeri hidungNeck Pain – Nyeri leherShoulder Pain – Nyeri bahuArm Pain – Nyeri lenganElbow Pain – Nyeri sikuHand Pain – Nyeri tanganBack Pain – Nyeri punggungWaist Pain – Nyeri pinggangHip Pain – Nyeri panggulTail Bone Pain – Nyeri tulang ekorButtock Pain – Nyeri pantatThigh Pain – Nyeri pahaKnee Pain – Nyeri lututShin Pain – Nyeri tulang kering (tibia)Calf Pain – Nyeri betisFeet Pain – Nyeri kakiChest Pain – Nyeri dadaBreast Pain – Nyeri payudaraAnkle Pain – Nyeri pergelangan kakiPelvic Pain – Nyeri panggul bawah (pelvis)Leg Pain – Nyeri seluruh kakiGenital Pain – Nyeri pada kelaminAnal Pain – Nyeri pada anus 2. When did your pain first started? Kapan pertama kali mulai merasakan nyeri tersebut? 3. How did your pain begin? Bagaimana anda mengalami nyeri tersebut? 4. List by year (starting at childhood) all medical illness and operations you have had since childhood. Jelaskan semua kondisi medis dan riwayat operasi yang anda miliki sejak kecil (Jabarkan tahun berapa). 5. Please list all the medications you are taking at present: Mohon informasi obat-obat (selain obat nyeri) yang anda sedang konsumsi saat ini: 6. Please list all the medications you have taken in the past for your pain. Mohon jelaskan obat-obatan yang telah dikonsumsi untuk nyeri anda. 7. Please list any allergies you may have and reaction related to it. Mohon jelaskan jika anda memiliki riwayat alergi dan apa reaksinya. 8. What makes your pain worse? (You may select more than one) Apa yang memperburuk nyeri anda？(Boleh pilih lebih dari satu) Sitting – DudukStanding – BerdiriLying down – TiduranBending– Menekuk/ditekukNo clear reason– Tidak ada alasan jelasHousehold chores - Pekerjaan rumahEverything- Semua aktivitasLoud Noise-Suara kerasWorking – BekerjaCold weather – Cuaca dinginHot weather – Cuaca panasWet weather - Cuaca lembabWeather changes - Perubahan cuacaWalking – BerjalanComputer- KomputerSex – Hubungan intimStress-Stress/tekanan mentalTension-TegangDriving-MenyetirGoing up/down stairs-Naik/turun tanggaNone of the above – Tidak ada jawaban di atas Other reasons that make your pain worse(please describe) 9. What makes your pain better? (you may select more than one) Apa yang mengurangi nyeri anda? (Boleh pilih lebih dari satu) Sitting – DudukStanding – BerdiriLying down – TiduranStretching – DirenggangkanRelaxing – BersantaiReading – MembacaSleep – TiduranWatching TV – Menonton TVWorking – BekerjaWarm/hot bath/cold bath – Berendam air hangatWarm/hot shower/cold shower – Mandi air hangatTablets – ObatHot/cold packs – Kompres panas/dinginCold weather – Cuaca dinginHot weather – Cuaca panasPressure – DitekanMassage/rubbing – Dipijat/diusap/digosokWalking – BerjalanKeeping busy – Tetap beraktivitas/sibukSex – Hubungan intimAlcohol – Minuman kerasRest – IstirahatNothing – Tidak adaBeing with other people – Berada bersama orang lainnyaKeeping my mind off pain – Menjaga pikiran saya agar melupakan nyeriNone of the above – Tidak ada jawaban di atas 10. Other reasons that make your pain better (please describe) Alasan lain yang mengurangi nyeri anda? (Mohon jelaskan) 11a. How would you assess your pain now, at this moment? (rate 1-10) Bagaimana Anda menilai rasa nyeri Anda sekarang, pada saat ini? (rate 1-10) 11b. How strong was the strongest pain during the past 4 weeks?(rate 1-10) Seberapa kuat rasa nyeri terkuat selama 4 minggu terakhir?(rate 1-10) 11c. How strong was the pain during past 4 weeks on average?(rate 1-10) Seberapa kuat rasa nyeri rata-rata selama 4 minggu terakhir?(rate 1-10) 12a. Do you suffer from a burning sensation in the marked areas? Apakah anda pernah merasakan rasa panas atau terbakar di area yang ditandai? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– nyeriVery strongly– Sangat nyeri 12b. Do you have a tingling or prickling sensation in the area of your pain (like crawling ants or electrical tingling)? Apakah anda pernah merasakan kesemutan atau ditusuk-tusuk di area yang ditandai? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– nyeriVery strongly– Sangat nyeri 12c. Is light touching (clothing, a blanket) in the area painful? Apakah sentuhan ringan (baju atau selimut) di area ini menyakitkan? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– NyeriVery strongly– Sangat nyeri 12d. Do you have sudden pain attacks in the area of your pain, like electric shocks? Apakah anda mengalami serangan nyeri mendadak di area yang di tandai, seperti sengatan listrik? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– NyeriVery strongly– Sangat nyeri 12e. Is cold or heat (bath water) in this area occasionally painful? Apakah anda merasa sakit jika tersentuh air panas atau dingin? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– NyeriVery strongly– Sangat nyeri 12f.Do you suffer from a sensation of numbness in the areas that you marked? Apakah anda merasa baal atau kebas di area yang ditandai? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– NyeriVery strongly– Sangat nyeri 12g. Does slight pressure in this area, e.g., with a finger, trigger pain? Apakah tekanan ringan (misalnya dengan jari) di area ini memicu rasa sakit? Never – Tidak pernahHardly noticed– Hampir tidak memperhatikanSlightly – Sedikit nyeriModerately– Cukup nyeriStrongly– NyeriVery strongly– Sangat nyeri 13. Choose the WORDS that best describes your pain. Pilih KATA yang paling cocok menjelaskan nyeri anda. A Flickering – PercikanQuivering – GetaranPulsing – BerdenyutThrobbing – Berdenyut kencangBeating – DitonjokPounding – Diketuk-ketuk B Jumping – BerlompatFlashing – MenyalaShooting – Menembak C Pricking – Ditusuk kecil-kecilBoring – DiborDrilling – DilubangiStabbing – DitancapLacinating – Pedih D Sharp – TajamCutting – TeririsLacerating – Terkoyak E Pinching – Terjepit/tercubitPressing – TertindihGnawing – Sangat perihCramping – KramCrushing – Remuk F Tugging – DicabutPulling – DitarikWrenching – Diputar cabut G Hot – PanasBurning – TerbakarScalding – Panas terkelupasSearing – Panas mendidih H Tingling – KesemutanItchy – GatalSmarting – DisengatStinging – Disengat tajam I Dull – TumpulSore – PerihHurting – MenyakitkanAching – NgiluHeavy – Berat J Tender – Nyeri sensitifTaut – KetatRasping – GarauSplitting – Terbelah K Tiring – Lelah/capaiExhausting – Sangat lelah L Sickening – MemualkanSuffocating – Menyesakkan M Fearful – MenakutkanFrightful – MengerikanTerrifying – Sangat menakutkan N Punishing – MenghukumGrueling – KejamCruel – SadisVicious – Brutal O Wretched – MalangBlinded – Membutakan P Annoying – MenyebalkanTroublesome – MerepotkanMiserable – MenyedihkanIntense – Mendalam Q Spreading – MenyebarRadiating – MenjalarPenetrating – MenembusPiercing – Menusuk tajam R Tight – KencangNumb – Baal/kebasDrawing – DitarikSqueezing – DiremasTearing – Dirobek S Cool – DinginCold – KedinginanFreezing – Membeku T Nagging – MenggangguNauseating – MemualkanAgonizing – MenderitaDreadful – Sangat menderitaStiff – Kaku 14. If your pain could be reduced, but not completely, how much of reduction would there need to be for you to feel you could live with it? Jika nyeri anda dapat berkurang tetapi tidak sepenuhnya, berapa persen kondisi membaik yang anda perlukan agar dapat tetap hidup dengan biasa? 20%40%50%60%70%80%90%100% 15. Are there any questions you would like to be answered after your assessment at this pain clinic? Apakah ada pertanyaan lain yang anda harap dijawab setelah pemeriksaan pada klinik nyeri ini? 16. Who can we thank for this referral? Where did you find out about our services? Siapa yang telah merujuk anda kepada kami? Bagaimana anda menemukan klinik kami? Newspaper/TV/Radio – Koran/Televisi/RadioFriends/relatives – Teman/KeluargaInternet – InternetMagazine – MajalahDoctor’s Referral – Rujukan dari dokterWalk in – Tidak sengaja menemukanSeminar Thank You for completing this questionnaire to let us better understand your pain. Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini untuk membantu kami lebih memahami rasa sakit Anda. We respect and keep your data safe. In accordance with the Personal Data Protection Act (PDPA) of Singapore, I consent the sharing of my medical records within Singapore PainCare Center as well as other health care providers for any investigations, treatments and other healthcare purposes if necessary. (Examples: Hospitals, Imaging Centers, Physio Centers, etc) I consent to receive marketing updates and educational information from Singapore Paincare Center. Kami menghormati dan menjaga privasi data anda. Sesuai dengan Undang-Undang Perlindungan Data Pribadi (PDPA) Singapura, Saya menyetujui pemberian rekam medis saya dengan Singapore PainCare Centre serta pelayanan perawatan kesehatan lainnya untuk penyelidikan, pengobatan, dan tujuan perawatan kesehatan lainnya jika perlu.(Contoh: Rumah Sakit, Pusat Radiologi, Pusat Fisio, dll) Saya setuju untuk menerima pembaharuan pemasaran dan informasi pendidikan dari Singapore Paincare Centre
