Name: Nama: NRIC No: No. Passport: Contact No: Nomor Kontak: 1. Please describe the pain problem that brings you to the clinic. Jelaskan problem nyeri yang membawa anda datang ke klinik. Whole Body Pain – Nyeri seluruh tubuhHead Pain – Nyeri kepalaFace Pain – Nyeri wajahJaw Pain - Nyeri rahangEar Pain – Nyeri telingaNose Pain – Nyeri hidungNeck Pain – Nyeri leherShoulder Pain – Nyeri bahuArm Pain – Nyeri lenganElbow Pain – Nyeri sikuHand Pain – Nyeri tanganBack Pain – Nyeri punggungWaist Pain – Nyeri pinggangHip Pain – Nyeri panggulTail Bone Pain – Nyeri tulang ekorButtock Pain – Nyeri pantatThigh Pain – Nyeri pahaKnee Pain – Nyeri lututShin Pain – Nyeri tulang kering (tibia)Calf Pain – Nyeri betisFeet Pain – Nyeri kakiChest Pain – Nyeri dadaBreast Pain – Nyeri payudaraAnkle Pain – Nyeri pergelangan kakiPelvic Pain – Nyeri panggul bawah (pelvis)Leg Pain – Nyeri seluruh kakiGenital Pain – Nyeri pada kelaminAnal Pain – Nyeri pada anus 2. When did your pain first started? Kapan pertama kali mulai merasakan nyeri tersebut? 3. How did your pain begin? Bagaimana anda mengalami nyeri tersebut? 4. List by year (starting at childhood) all medical illness and operations you have had since childhood. Jelaskan semua kondisi medis dan riwayat operasi yang anda miliki sejak kecil (Jabarkan tahun berapa). 5. Please list all the medications you are taking at present: Mohon informasi obat-obat (selain obat nyeri) yang anda sedang konsumsi saat ini: 6. Please list all the medications you have taken in the past for your pain. Mohon jelaskan obat-obatan yang telah dikonsumsi untuk nyeri anda. 7. Please list any allergies you may have and reaction related to it. Mohon jelaskan jika anda memiliki riwayat alergi dan apa reaksinya. 8. Which statement best describes your pain? (if none is exactly like your pain, please tick closest statement). Keterangan mana yang sesuai dengan nyeri anda？(Jika tidak sama persis, pilih yang paling mendekati) Always present – Selalu nyeriUsually present, but have short periods without pain – Sering nyeri tapi ada periode tanpa nyeri yang singkatOften present, but have pain free period lasting up to several hours – Sering nyeri tapi ada periode tanpa nyeri yang cukup lama hingga beberapa jamOccasionally present for brief periods – Kadang-kadang nyeri untuk periode singkatRarely present – Jarang nyeri 9. What makes your pain worse? (You may select more than one) Apa yang memperburuk nyeri anda？(Boleh pilih lebih dari satu) Sitting – DudukStanding – BerdiriLying down – TiduranLifting – Angkat barangBending – Menekuk/ditekukNo clear reason – Tidak ada alasan jelasHousehold chores – Pekerjaan rumahEverything – Semua aktivitasLoud noise – Suara kerasWorking – BekerjaAny movement – Gerakan apapunCold weather – Cuaca dinginHot weather – Cuaca panasWet weather – Cuaca lembabWeather changes – Perubahan cuacaWalking – BerjalanComputer – KomputerSex – Hubungan intimStress – Stress/tekanan mentalTension – TegangDriving – MenyetirGoing up/down stairs – Naik/turun tanggaNone of the above – Bukan semua yang di atas Other reasons that make your pain worst (please describe) Alasan lain yang memperburuk nyeri anda (mohon jelaskan) 10. What makes your pain better? (you may select more than one) Apa yang mengurangi nyeri anda? (Boleh pilih lebih dari satu) Sitting – DudukStanding – BerdiriLying down – TiduranStretching – DirenggangkanRelaxing – BersantaiReading – MembacaSleep – TiduranWatching TV – Menonton TVWorking – BekerjaWarm/hot bath – Berendam air hangatWarm/hot shower – Mandi air hangatTablets – ObatHot/cold packs – Kompres panas/dinginCold weather – Cuaca dinginHot weather – Cuaca panasPressure – DitekanMassage/rubbing – Dipijat/diusap/digosokWalking – BerjalanKeeping busy – Tetap beraktivitas/sibukSex – Hubungan intimAlcohol – Minuman kerasRest – IstirahatNothing – Tidak adaBeing with other people – Berada bersama orang lainnyaKeeping my mind off pain – Menjaga pikiran saya agar melupakan nyeriNone of the above – Tidak ada jawaban di atas 11. Other reasons that make your pain better (please describe) Alasan lain yang mengurangi nyeri anda? (Mohon jelaskan) 12. Please rate your pain by marking the box beside the number that tells us how much pain you have right now. (0 least, 10 most) Mohon nilai rasa nyeri yang anda miliki pada saat ini dengan menandai angka berikut: (0 tidak nyeri, 10 nyeri terburuk) 012345678910 13. Please rate by marking the box beside the number that describe how the pain has interfered your walking ability during the past 24 hours. (0 least, 10 most) Mohon nilai bagaimana nyeri anda menganggu kemampuan berjalan anda dalam 24 jam terakhir, tandai angka berikut: (0 tidak nyeri, 10 nyeri terburuk) 012345678910 14. Please rate your pain by marking the box besides the number that best describes your pain at its worst in the last 1 week. (0 least, 10 most) Mohon nilai rasa nyeri anda yang terburuk seminggu terakhir dengan menandai angka berikut: (0 tidak nyeri, 10 nyeri terburuk) 012345678910 15. Please rate your pain by marking the Box besides the number that best describes your pain at its least in the last 1 week. (0 least, 10 most) Mohon nilai rasa nyeri anda yang paling ringan seminggu terakhir dengan menandai angka berikut: (0 tidak nyeri, 10 nyeri terburuk) 012345678910 16. Please rate your pain by marking the box beside the number that best describes your pain on the average. (0 least, 10 most) Mohon nilai rasa nyeri anda rata-rata dengan menandai angka berikut :(0 tidak nyeri, 10 nyeri terburuk) 012345678910 17. Choose the WORDS that best describes your pain. Pilih KATA yang paling cocok menjelaskan nyeri anda. A Flickering – PercikanQuivering – GetaranPulsing – BerdenyutThrobbing – Berdenyut kencangBeating – DitonjokPounding – Diketuk-ketuk B Jumping – BerlompatFlashing – MenyalaShooting – Menembak C Pricking – Ditusuk kecil-kecilBoring – DiborDrilling – DilubangiStabbing – DitancapLacinating – Pedih D Sharp – TajamCutting – TeririsLacerating – Terkoyak E Pinching – Terjepit/tercubitPressing – TertindihGnawing – Sangat perihCramping – KramCrushing – Remuk F Tugging – DicabutPulling – DitarikWrenching – Diputar cabut G Hot – PanasBurning – TerbakarScalding – Panas terkelupasSearing – Panas mendidih H Tingling – KesemutanItchy – GatalSmarting – DisengatStinging – Disengat tajam I Dull – TumpulSore – PerihHurting – MenyakitkanAching – NgiluHeavy – Berat J Tender – Nyeri sensitifTaut – KetatRasping – GarauSplitting – Terbelah K Tiring – Lelah/capaiExhausting – Sangat lelah L Sickening – MemualkanSuffocating – Menyesakkan M Fearful – MenakutkanFrightful – MengerikanTerrifying – Sangat menakutkan N Punishing – MenghukumGrueling – KejamCruel – SadisVicious – Brutal O Wretched – MalangBlinded – Membutakan P Annoying – MenyebalkanTroublesome – MerepotkanMiserable – MenyedihkanIntense – Mendalam Q Spreading – MenyebarRadiating – MenjalarPenetrating – MenembusPiercing – Menusuk tajam R Tight – KencangNumb – Baal/kebasDrawing – DitarikSqueezing – DiremasTearing – Dirobek S Cool – DinginCold – KedinginanFreezing – Membeku T Nagging – MenggangguNauseating – MemualkanAgonizing – MenderitaDreadful – Sangat menderitaStiff – Kaku 18. If your pain could be reduced, but not completely, how much of reduction would there need to be for you to feel you could live with it? Jika nyeri anda dapat berkurang tetapi tidak sepenuhnya, berapa persen kondisi membaik yang anda perlukan agar dapat tetap hidup dengan biasa? 20%40%50%60%70%80%90%100% 19. Are there any questions you would like to be answered after your assessment at this pain clinic? Apakah ada pertanyaan lain yang anda harap dijawab setelah pemeriksaan pada klinik nyeri ini? 20. Who can we thank for this referral? Where did you find out about our services? Siapa yang telah merujuk anda kepada kami? Bagaimana anda menemukan klinik kami? Newspaper/TV/Radio – Koran/Televisi/RadioFriends/relatives – Teman/KeluargaInternet – InternetMagazine – MajalahDoctor’s Referral – Rujukan dari dokterWalk in – Tidak sengaja menemukanSeminar Thank You for completing this questionnaire to let us better understand your pain. Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini untuk membantu kami lebih memahami rasa sakit Anda. We respect and keep your data safe. In accordance with the Personal Data Protection Act (PDPA) of Singapore, I consent the sharing of my medical records within Singapore PainCare Center as well as other health care providers for any investigations, treatments and other healthcare purposes if necessary. (Examples: Hospitals, Imaging Centers, Physio Centers, etc) I consent to receive marketing updates and educational information from Singapore Paincare Center. Kami menghormati dan menjaga privasi data anda. Sesuai dengan Undang-Undang Perlindungan Data Pribadi (PDPA) Singapura, Saya menyetujui pemberian rekam medis saya dengan Singapore PainCare Centre serta pelayanan perawatan kesehatan lainnya untuk penyelidikan, pengobatan, dan tujuan perawatan kesehatan lainnya jika perlu.(Contoh: Rumah Sakit, Pusat Radiologi, Pusat Fisio, dll) Saya setuju untuk menerima pembaharuan pemasaran dan informasi pendidikan dari Singapore Paincare Centre
